Arbeid med komplekse dissosiative lidelser

I likhet med arbeid med PTSD bør alle prinsippene fra de evidensstøttende traumebehandlingsmetodene for PTSD inkluderes i behandlingen for pasienter med komplekse dissosiative lidelser.

Symptombildet for denne pasientgruppen er ofte sammensatt og komplekst. Det inkluderer symptomatologi som kan også være til stede i PTSD og kPTSD, samt en cluster av andre ulike symptomer (amnesi, derealisering, depersonalisering, identitetsforvirring, identitetsveksling og somatoforme plager). Sammensatt symptomatologi gjør at alvorlighetsgraden for denne pasientgruppen er høyt.

Les mer om symptomer ved dissosiative lidelser her.

Behandlingen skal først og fremst inkludere klare behandlingsmål som terapeuten sammen med pasienten setter opp. For noen pasienter kan et behandlingsmål være å komme seg ut fra en livskrise, re-etablere tapte nære relasjoner eller være aktiv i arbeidslivet. Hos andre pasienter blir det tydelig at de trenger hjelp til indre kommunikasjon og bearbeidelse av tidligere traumatiske erfaringer. Uansett behandlingsmål er det viktig å tenke at alle terapeutiske tiltak knyttet til dissosiative lidelser bør ha som mål å fremme integrering.



Integrering
Det er stor enighet i fagfeltet om viktigheten av begrepet integrasjon. Integrering er ikke sett som en enkelt-, isolert hendelse, men heller som en prosess, et kontinuum som til tider varer livet ut. Integrering innebærer alt arbeidet som trengs for å kombinere ulike sider (deler) av en historie, tanker, opplevelser eller emosjoner til et helhetlig og koherent traumenarrativ (ISSTD, 2011., Van Der Weele, J, 2014., Steele, 2017). Mennesker som har vokst opp med omfattende vold, overgrep og neglisjering har vanskeligheter med å integrere ulike viktige psykologiske prosesser. Det vil si at prosessene som bevissthet, hukommelse, identitet, følelser, persepsjon, kroppsrepresentasjon, motorisk kontroll og atferd (ICD-10) er avspaltet. Vonde erfaringer og minner er som regel frakoblet fra bevisstheten som en form for selvbeskyttelse og overlevelse.

Les mer om dissosiasjonens fenomenologi her.

Avspalting eller manglende "dialog" mellom psykologiske prosesser gjør at symptomtrykket til tider blir stort. Symptomene blir som regel komplekse og sammensatte, og kommer gjerne i kombinasjon med kompleks somatisering og selvdestruktivitet. Symptomene representerer og erstatter ulike behov som klienten etterstreber å få tilfredsstilt. Symptomene kan også symbolisere den psykologiske smerten klienten forsøke å unngå, eller kan representere en lengsel etter å skape mening i de vonde erfaringer.

Nijenhuis (2015, 2017) beskriver denne fenomenologien som ‘symptomene som erstatningshandlinger’. Integrering oppnås når klienten lager mening i deres symptomatologi, setter minnene inn i en kontekst (fortid) og lager mentale koblinger mellom deres traumatiske livshistorie og nåværende atferd. Det vil si at integrering betyr forståelse og anerkjennelse av symptomenes funksjon slik at pasienten kan gjenetablere et meningsfullt liv til tross for traumatiske erfaringer. Integrering fremmer også indre samarbeid (Holbæk, I, 2014)., Fisher, J, 2014).

Les mer om symptomene som erstatningshandlinger i The Trinity of Trauma (vol 1-3, Nijenhuis 2015, 2017).

Hvis vi tar for oss prinsippene fra de evidensstøttede traumabehandlingsmetodene for PTSD (Schnyder et al., 2015) om igjen, ser vi at disse også har en vesentlig rolle i behandlingen av dissosiative lidelser. La oss se disse prinsippene hver for seg:
 

God utredning
Nyere internasjonal forskning viser at i perioden fra pasienten oppsøker hjelp til de får riktig diagnose har pasienter med dissosiasjon gjennomsnittlig fått fire andre diagnoser, og har vært 7 til 12 år under psykiatrisk behandling (Reinders, et al, 2019., Brand, 2016). Forskning viser også at pasientens behandlingsforløp har vært karakterisert av overdiagnostisering, ineffektiv medikamentell behandling og hyppige interne overføringer i ulike sykehusavdelinger.

Dissosiative lidelser kan til tider være vanskelig å diagnostisere. Grunnen til dette er, blant annet, manglende enighet om hva dissosiasjon er. I tillegg har dissosiative pasienter ofte høy grad av akutt problematikk (alvorlig selvskading, alvorlig rus, komplekse spiseforstyrrelser og sammensatte somatiske tilstander). Tilleggspsykopatologi spiller også en rolle, med høy komorbiditet med ulike typer psykoser, personlighetsforstyrrelse, alvorlig angst og depresjon.

Dissosiative symptomer er derfor ofte ikke det mest iøynefallende ved dissosiative lidelser, men heller all tilleggsproblematikk som kompliserer symptombildet. God utredning med fokus på differensialdiagnostikk, god kunnskap om dissosiasjons fenomenologi og helhetstenkning er derfor overordnet. Det er også viktig å huske at utredning ikke er statisk. Som regel går utredning over til behandling, og ny kunnskap som kommer frem kan gi oss nye retninger for videre utredning.

Se utredningsverktøy for dissosiative lidelser under utredning her.
 

God relasjon og arbeidsallianse
God relasjon og arbeidsallianse er sentralt i arbeidet med alle psykiske lidelser. Relasjonen mellom terapeut og pasient er helt sentral i behandling av dissosiative lidelser. Relasjonsskadde mennesker har særledes behov for bygge opp tillit til andre mennesker. De veksler mellom behov for komme nær andre, eller holde avstand. Grunnet alvorlig amnesi eller avspalting kan pasientene til tider ikke klare å relatere seg, huske eller hente inn vonde minner. Det å utforske sammen med pasienten med "forsiktig nysgjerrighet" (Mosquera, 2020) krever at terapeuten må investere tid i å bygge opp en god arbeidsallianse som kan tåle pasientens vekslende psykiske tilstand (Benum, K. 2014).



Rasjonale og behandlingsplan
I likhet med god arbeidsallianse og relasjon har pasienter med komplekse dissosiative lidelelser stort behov for forutsigbarhet, struktur med tydelig rammer og grenser. Dette grunnet tidligere opplevd utrygghet og manglende trygg tilknytning til omsorgspersoner. Utryggheten kan blant annet komme til uttrykk som et stort behov for nærhet til sin terapeut, eller veksling mellom nærhet, avstand eller avvisning.

Klientens opplevelse av manglende beskyttelse og trygghet kan føre til økt lidelsestrykk. Dette kan være krevende for både pasienten og terapeut. En god behandlingsplan bør derfor inkludere en optimal balanse mellom forutsigbarhet, struktur, nærhet og fleksibilitet. Behandlingsplanen bør også inkludere definisjon av krise, krisehåndtering og samarbeid med ulike instansene rundt pasienten. Klare behandlingsmål og regelmessige evalueringer i samråd med pasienten er også avgjørende (Linehan, 1993., 2014).

Psykoedukasjon
Psykoedukasjon kan inkluderes som egen aktivitet i psykoedukative grupper, eller kan være inkludert i selve terapien. Psykoedukasjon bør også tilpasses pasientens tilstand (Perry, 2015). Noen pasienter kan lide av så alvorlig avspalting at mental tilstedeværelse i en ‘her og nå’-situasjon kan være krevende. Det bør kontinuerlig vurderes hvorvidt pasienten er i stand til å reflektere i en gitt situasjon, eller om han befinner seg utenfor sitt toleransevindu grunnet høy aktivering.

Les mer om tilstandsavhengig fungering her.

Regulering
I likhet med psykoedukasjon er det viktig å huske at pasientene bør befinne seg innenfor eget toleransevindu for å oppnå mest mulig terapeutisk effekt. I tillegg til å benytte seg av vanlige reguleringsteknikker, bør terapeutene også anvende andre metoder som fremmer god kommunikasjon til tross for over- eller underaktivering hos klienten.

I arbeidet med de mest komplekse sakene kan emosjonell aktivering skape utfordringer når ulike emosjonelle deler ko-eksisterer med ulike behov og emosjonsutrykk. Forståelse og anerkjennelse av de ulike følelsesmessige utrykkene gjennom affektinntoning er en viktig del av terapien (Stern, 1985., 2004). Affektinntoning medfører at terapeuten toner seg inn på pasientens følelsestilstand, slik at pasienten opplever annerkjennelse og tilstedeværelse fra terapeuten. Dette kan føre til bedre kommunikasjon og god terapeutisk allianse (Fogany et al, 2002).

Hukommelsesprosesser
Hukommelsesprosesser spiller en sentral rolle i alle evidensstøttede PTSD-behandlinger. Ulike terapimodeller bruker gjerne ulike begreper, men uavhengig av begrepsbruk er reorganiseringen av minnefunksjoner og det å skape et sammenhengende traumenarrativ et sentralt mål i alle terapiformer. Målet med behandling er å invitere pasienten til indre dialog slik at man kan komme seg fra erfaringer fra enkelte fragmenter (minner) til helhet (min egen historie). Terapeuten inviterer til trygg utforskning uten å "ta parti".

Arbeid med kognitive prosesser og eksponering i dissosiative lidelser
Det finnes gode behandlingsmetoder og teoretiske tilnærminger som arbeider direkte med kognitiv reprosessering, emosjoner og eksponering i dissosiative lidelser. Nedenfor finner man en liste med de mest aktuelle tilnærmingene. Uansett metode, er det viktig å huske at alvorlig dissosiasjon ofte er forbundet med identitetsforstyrrelse og identitetsveksling (‘flere jeg’). Ulike deler av personligheten forvalter ulike traumatiske erfaringer, eller har som mål å opprettholde daglig livsfungering.

Når man jobber med eksponering og kognitiv restrukturering må man huske at man alltid må relatere eksponering til den delen av personligheten det gjelder, og også jobbe med integrering til hele personligheten som helhet i etterkant. Prinsipper som co-consciousness (indre kommunikasjon og annerkjennelse mellom ulike deler), tosidig oppmerksomhet (opprettholde kontakt mellom pasient og terapeut) og tidsorientering (forskjellen mellom fortid og nåtid) er av stor betydning for å fremme god integrering (Solomon, 2002., Van Der Weele, J. 2014., Mosquera, 2020).
 

Oppsummering

  • Terapeutisk arbeid med dissosiative lidelser inkluderer alle traumebehandlingsmetodene for PTSD (fellesfaktorer).
  • Å fremme integrering er en vesentlig del av traumebehandling i dissosiative lidelser.
  • Det mest iøynefallende ved dissosiative lidelser er ikke de dissosiative symptomene, men den andre tilleggsproblematikken som kompliserer symptombildet.
  • Fokus på fenomenforståelse, god utredning, strukturerte behandlingsplaner og god arbeidsallianse er overordnet.
  • Arbeid med dissosiative lidelser krever tid og god forståelse om ulike metoder og teoretiske tilnærminger.


Les mer i nettressursen:


Referanser og videre fordypning:

  • Benum, K. (2014). Tidlig traumatisering og heling i den terapeutiske relasjonen. I Anstorp og Benum. (red). Traumebehandling, komplekse traumelidelser og dissosiasjon. Oslo: Universitetsforlaget.
  • Brand, B., et al (2016). Separating Fact from Fiction: An Empirical Examination of Six Myths About Dissociative Identity Disorder. Perspectives. Volume 24, Number 4, July/August 2016.
  • Fisher, J. (2014). Behandling av oppsplittet personlighet etter kronisk traumatisering. I Anstorp og Benum (red). Traumebehandling, komplekse traumelidelser og dissosiasjon. Oslo: Universitetsforlaget.
  • Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E. L., & Target, M. (2002). Affect regulation, mentalization, and the development of the self. London, UK: Karna
  • Holbæk, I. (2014). Indre samarbeid – Faseorientert arbeid med dissosiative lidelser. I Anstorp og Benum (red). Traumebehandling, komplekse traumelidelser og dissosiasjon. Oslo: Universitetsforlaget.
  • Linehan, M. (1993). Skills training manual for treating Borderline Personality Disorder. New York, NY, US: Guilford Press.
  • Moskowitz, A., Schafer, I., Dorahy (eds). (2008-2019). Psychosis, Trauma and Dissociation. Emerging Perspectives on Severe Psychopathology. Wiley-Blackwell.
  • Mosquera, D (2016). Why are complex trauma and dissociation relevant in the understanding and treatment of Borderline Personality Disorder? ESTD Newsletter, 5(2): 5-8
  • Mosquera, D (2019). Working with voices and dissociative parts. A trauma-informed approach. Instituto INTRA.
  • Mosquera, D. & Steele, K. (2017). Complex Trauma, Dissociation and Boderline Personality Disorder: Working with Integration Failures. Journal of Trauma and Dissociation, 1 (2017):63-71
  • Nijenhuis, E (2017). The trinity of trauma: Ignorance, fragility, and control. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co.
  • Reinders, A., et al (2019). Aiding the diagnosis of dissociative identity disorder: pattern recognition study of brain biomarkers. The British Journal of Psychiatry (2019) 215, 536–544. doi: 10.1192/bjp.2018.255
  • Steele, Boon, van der Hart (2017). Treating Trauma-Related Dissociation. A Practical, Integrative Approach. (ISSTD) Pierre Janet Writing Award.
  • Stern D (2004). The present moment in psychotherapy and everyday life. W. W. Norton & Company
  • Van der Hart, Nijenhuis, & Steele (2006). Working with dissosiative phobias. Theory of Structural Dissociation of the Personality.
  • Van Der Weele, J. (2014). I Anstorp og Benum (red). Arbeid med dissosiative symptomer – noe i tillegg til vanlig god terapi. Traumebehandling, komplekse traumelidelser og dissosiasjon. Oslo: Universitetsforlaget.